Comment comprendre les garanties de ma mutuelle ?

Avec les chiffres, symboles et autres termes propre à l'assurance (BR-PMSS-PASS, ...) il est difficile de comprendre les couvertures de son contrat d'assurance santé. A croire que cela est fait exprès !

Chez Lola Health, nous vous expliquons comment décrypter ses garanties en quelques minutes. 👇🏼

1) Tout ce qu’il faut savoir sur la mutuelle d’entreprise

Comment ça marche ?

La mutuelle d'entreprise fonctionne en complément de l'Assurance Maladie pour prendre en charge les frais de santé des assurés. Elle propose des garanties supplémentaires afin de rembourser les dépenses non couvertes par la Sécurité Sociale. Les mutuelles peuvent proposer différents niveaux de remboursement en fonction des garanties choisies.

Le remboursement des frais de santé est généralement exprimé en pourcentage de la base de remboursement ou du tarif de convention fixé par l’Assurance Maladie. Certaines complémentaires santé peuvent également rembourser les frais réels engagés. Il est important de bien comprendre les modalités de remboursement de sa mutuelle, notamment les taux de remboursement et les frais restant à la charge de l'assuré.

⚠️ Attention : lorsqu'il est indiqué dans une grille d'assurance que votre complémentaire santé vous rembourse à hauteur de 100%, ce n'est pas synonyme de remboursement intégral des frais engagés !

Il est aussi possible pour les assureurs d’exprimer les remboursements en euros (€), lorsqu'il s'agit d'un poste de dépense sur lequel la Sécurité Sociale n'intervient pas (ex : orthodontie pour adulte).

Ex : Chez Lola Health nous pouvons rembourser jusqu'à 400€ par semestre d'orthodontie pour les adultes.

Pour bénéficier des remboursements de son assurance santé, il est souvent nécessaire de présenter sa carte vitale lors des consultations médicales et de faire l'avance des frais. Certaines mutuelles proposent également des services de tiers-payant, qui permettent de ne pas avancer les frais chez certains professionnels de santé.

À quoi servent les garanties ?

Les garanties d'une mutuelle santé sont essentielles pour assurer une couverture adéquate des frais de santé. Elles permettent de prendre en charge différents aspects des dépenses médicales, tels que le ticket modérateur, les dépassements d'honoraires des médecins traitants, les remboursements dentaires, les frais de santé liés aux prothèses, et bien d'autres.

Les mutuelles santé complémentaires interviennent également dans le remboursement des frais optiques et auditifs. Les garanties sont exprimées en pourcentage de la base de remboursement ou du tarif de convention fixé par la Sécurité Sociale, ce qui permet de déterminer le montant remboursé. Il est important de bien comprendre les taux de remboursement et les frais restant à la charge de l'assuré.

Les garanties peuvent inclure le remboursement du ticket modérateur, qui est la part des dépenses de santé non prise en charge par l'Assurance Maladie et qui reste à la charge de l'assuré. Elles peuvent également couvrir les dépassements d'honoraires des médecins traitants, les frais dentaires, les soins coordonnés dans le cadre d'un parcours de soins coordonnés, les frais optiques, les prothèses auditives, etc.

Prenons un exemple concret pour mieux comprendre :

Pour une consultation chez un médecin généraliste de secteur 2 et non conventionné OPTAM (cela signifie qu'il peut pratiquer des honoraires libres et non plafonnés) à hauteur de 50€.‌‌

La Base de remboursement fixée par la Sécurité Sociale est de 23€. La Sécurité sociale rembourse 70% de cette BR, soit 16€10 (70% de 23€) dont il faut retirer 1€ de participation forfaitaire*. La Sécurité Sociale vous verse donc 15€10.‌‌ Sur les 50€ de la consultation il vous reste donc à payer 33,90€ +  1€ de participation forfaitaire‌‌.

Lorsque Lola Health propose un remboursement de 200%, il s'agit donc de compléter le remboursement de la Sécurité Sociale, jusqu'à un montant perçu équivalent à 200% de 23€, soit 46€.

Dans le cas de notre séance à 50€ nous complétons jusqu'à ce que votre remboursement total soit équivalent à 46€. Vous recevrez donc 29,90€.‌‌ Il vous reste donc 5€ à votre charge (50€ - 15,10€ - 29,90€ = 5) !

Les mutuelles peuvent également proposer des forfaits spécifiques pour certaines dépenses de santé, comme les frais hospitaliers ou les soins coordonnés dans le cadre d'un parcours de soins coordonnés. Il est recommandé de bien lire les conditions de remboursement de sa mutuelle, les plafonds et les bases de calcul des remboursements.

En revanche, qu'importe vos garanties, la participation forfaitaire reste obligatoire : une contribution financière de 1€ est retenue (tout comme la franchise médicale de 0,50€ pour les médicaments) qui s’applique, pour tout assuré, à chaque consultation ou acte médical. La complémentaire santé n'a pas le droit de la prendre à charge.

2) Bien choisir son assurance santé pour bénéficier des meilleurs remboursements

Pour bénéficier des meilleurs remboursements avec votre assurance santé, il est important de bien choisir votre mutuelle en tenant compte de plusieurs aspects. Tout d'abord, vérifiez si la mutuelle propose une couverture adéquate pour les dépenses de santé courantes telles que les consultations chez le médecin, les médicaments et les soins dentaires. Assurez-vous également que la mutuelle rembourse les dépassements d'honoraires des médecins traitants, car cela peut représenter une part importante des frais médicaux.

Le ticket modérateur, qui est la part des dépenses de santé non prise en charge par l'Assurance Maladie, est un élément clé à considérer lors du choix de votre assurance santé. Optez pour une mutuelle qui propose un remboursement élevé du ticket modérateur afin de réduire vos frais à charge.

Les garanties liées aux prothèses, aux frais d'hospitalisation, aux soins optiques et auditifs sont également essentielles pour une couverture complète. Vérifiez les taux de remboursement proposés par la mutuelle pour ces dépenses.

Lors de la lecture des conditions de remboursement, assurez-vous de bien comprendre les bases de calcul et les plafonds de remboursement. Les mutuelles peuvent avoir des pratiques tarifaires différentes, il est donc important de choisir celle qui correspond le mieux à vos besoins. Utilisez un comparateur d'assurance santé pour faciliter votre choix et obtenir les meilleurs remboursements possibles.

Bonus : notre template de lettre de résiliation pour vous aider dans vos démarches

Vous souhaitez changer de contrat de complémentaire santé pour en souscrire à un autre proposant des garanties plus adaptées aux besoins de votre démographie d'entreprise ? Gagnez du temps et profitez de notre ressource gratuite de lettre de résiliation, que ce soit pour une résiliation infra-annuelle (RIA) ou pour une résiliation à échéance.

Conclusion

Pour résumer, la mutuelle d'entreprise fonctionne en complément de l'Assurance Maladie pour prendre en charge les frais de santé des assurés. Elle propose des garanties supplémentaires afin de rembourser les dépenses non couvertes par la Sécurité Sociale. Il est essentiel de bien comprendre les modalités de remboursement de sa mutuelle, notamment les taux de remboursement et les frais restant à la charge de l'assuré. Les garanties d'une mutuelle santé permettent de prendre en charge différents aspects des dépenses médicales, tels que le ticket modérateur, les dépassements d'honoraires des médecins traitants, les remboursements dentaires, les frais de santé liés aux prothèses, ainsi que les frais optiques et auditifs. Il est recommandé de lire attentivement les conditions de remboursement de sa mutuelle, les plafonds et les bases de calcul des remboursements pour bénéficier d'une couverture adéquate et maximiser les remboursements de son assurance santé.

Chez Lola Health, nous avons simplifié nos offres pour une meilleure compréhension de vos garanties !

‌             ‌