Le bon parcours pour être mieux remboursé

Vous avez déjà remarqué des différences de remboursements à l’issue de vos consultations chez le médecin ou souhaitez simplement en savoir plus sur le fonctionnement de vos remboursements de Sécurité Sociale ? De nos jours, les soins de santé sont devenus une partie intégrante de notre quotidien. En France, la Sécurité Sociale assure un accès aux soins pour tous, peu importe la situation financière des individus, en remboursant une grande partie des consultations de santé. Cependant, il existe quelques règles à connaître afin de bénéficier des meilleurs remboursements proposés par l’Assurance Maladie, et que nous allons vous expliquer plus en détails dans ce présent article.

1) Médecin traitant et parcours de soins coordonnés : comment ça fonctionne ?

Vous avez forcément déjà entendu parler du médecin traitant, mais connaissez vous réellement le rôle de celui-ci ? La plupart des Français en possède un, sans pour autant avoir une idée précise de l’importance de ce dernier dans leur parcours de soins.

Le médecin traitant, le plus souvent votre médecin généraliste, correspond à votre praticien de référence tout au long de votre vie. Son importance n’est pas à négliger car c’est celui-ci qui sera le plus à même de vous orienter de la façon la plus adaptée dans votre parcours de soins, grâce à sa connaissance poussée et à sa gestion de votre dossier médical. Son rôle est de regrouper toutes les informations liées à vos soins et à votre état de santé de manière générale. Il tient une position d’informateur, vous mettant en relation avec les autres professionnels de santé, afin de vous garantir un suivi médical optimal et en parfaite adéquation avec vos besoins.

C’est pourquoi il est essentiel que vous preniez l’habitude de passer en premier lieu par votre médecin traitant, notamment lorsque vous prévoyez de prendre rendez-vous avec un spécialiste. Cette démarche n’a pas seulement pour but de vous orienter dans votre parcours de soins. En effet, celle-ci a un impact direct sur vos remboursements de Sécurité Sociale, car elle vous permet d’intégrer ce que l’on appelle le parcours de soins coordonnés.

Le parcours de soins coordonnés correspond au dispositif mis en place par l’Assurance Maladie pour s’assurer du bon comportement des assurés. De la même manière que la démarche de bonus/malus mise en place par les assurances automobiles, le parcours de soins coordonnés vous incite à adopter une attitude responsable dans la gestion de votre parcours de soins. Ce dernier implique de posséder un médecin traitant, et de prendre rendez-vous avec celui-ci en priorité lorsque vous ressentez le besoin de consulter un spécialiste, sauf quelques exceptions que nous listerons à la fin de cet article.

Le parcours de soins coordonnés n’est, bien entendu, pas obligatoire, mais sachez que ce dernier aura un impact direct sur vos remboursements de consultations par l’Assurance Maladie. En effet, lorsque le parcours de soins coordonnés est respecté, vous serez remboursé à 70% du prix de base établi par la Sécurité Sociale, 25 euros dans le cas d’un médecin généraliste de secteur 1. Vous serez donc remboursé de 17,50 euros, moins 1 euro de participation forfaitaire prélevé par l’Assurance Maladie.

En revanche, si vous décidez de ne pas respecter le parcours de soins coordonnés, vous ne serez remboursé que de 30% du prix de base déterminé par la Sécurité Sociale, soit 7,50 euros moins 1 euro de participation forfaitaire dans le cas d’un médecin généraliste de secteur 1.

2) Les étapes à respecter pour être remboursé normalement

Une fois que vous avez choisi votre médecin traitant, notez qu’il existe plusieurs étapes à suivre, et que nous allons lister ci-après, pour pouvoir conserver les remboursements maximums délivrés par l’Assurance Maladie.

• Consultation de votre médecin traitant

Comme vu précédemment, la consultation de votre médecin traitant avant toute autre démarche de santé vous garantit un remboursement maximum par la Sécurité Sociale, soit 70% du prix de base établi par celle-ci, moins 1 euro de participation forfaitaire. Prélevée par l’Assurance Maladie, cette participation s’applique à tous les patients de plus de 18 ans, peu importe le type de consultation réalisé, que ce soit un rendez-vous chez un médecin, des examens radiologiques ou encore des analyses de biologie médicale.

• Consultation d’un autre spécialiste de santé à la demande de votre médecin traitant

Après une première consultation chez votre médecin traitant, celui-ci peut vous orienter vers un spécialiste, notamment lorsque votre affection nécessite des soins particuliers. À l’issue de votre consultation chez le praticien spécialisé de votre choix, à condition que ce dernier fasse partie du secteur 1 ou 2, vous pourrez bénéficier d’un remboursement normal. Pour ce faire, votre spécialiste devra établir une fiche de soin au sein de laquelle devront figurer le nom et le prénom de votre médecin traitant. Celui-ci devra par la même occasion lui transmettre vos résultats d’examens, sous réserve de votre accord.

• Absence de votre médecin traitant

Il est possible qu’un jour votre médecin traitant soit absent. Mais rassurez vous, cette absence n’aura aucun impact sur votre remboursement par la Sécurité Sociale. En effet, son remplaçant vous délivrera les feuilles de soin de votre médecin habituel, ce qui ne créera aucun changement dans votre parcours de soins.

Dans le cas où votre médecin traitant exerce en cabinet ou centre de santé, vous serez invité à consulter un autre médecin du même cabinet/centre. Ce dernier devra simplement cocher la case “médecin traitant remplacé” sur votre fiche de soin, pour vous permettre de bénéficier des remboursements habituels.

• Vous êtes loin de chez vous

Rien de plus facile. Vous aurez simplement à notifier au médecin chez qui vous avez pris rendez-vous que vous n’êtes pas dans votre résidence principale au moment de la consultation. Ce dernier cochera la case “hors résidence” sur votre feuille de soin, que vous pourrez par la suite faire parvenir à votre caisse d’Assurance Maladie, pour obtenir votre remboursement habituel.

• Vous consultez en urgence

Même démarche que précédemment. Après avoir spécifié au praticien que vous avez consulté qu’il s’agissait d’une urgence, ce dernier cochera la case “urgence” sur votre fiche de soin, à condition que votre affection mette votre vie ou l’intégrité de votre organisme en jeu, et que cette dernière soit considérée comme non prévue depuis plus de 8 heures en amont. À partir du moment où votre médecin traitant est tenu informé de cette intervention, les soins ou traitements relatifs à votre situation d’urgence seront remboursés normalement.

• Le cas des enfants de moins de 16 ans

Même si l’attribution d’un médecin traitant est conseillée pour les mineurs de moins de 16 ans, cette dernière n’est pas nécessaire pour le remboursement des soins ne faisant pas partie du parcours de soins coordonné.

3) Les exceptions à la règle

Certaines situations bénéficient d’un traitement spécial par l’Assurance Maladie et vous permettent de vous rendre chez votre spécialiste sans passer en premier lieu par votre médecin traitant. Notez tout de même que l’affiliation à un médecin traitant est obligatoire pour percevoir les remboursements maximums garantis par la Sécurité Sociale.

En effet, il vous est possible de consulter différents spécialistes en accès direct sans passer par votre médecin traitant :

• Les ophtalmologues ;
• Les stomatologues ;
• Les gynécologues ;
• Les psychiatres ;
• Les chirurgiens dentistes ;
• Les sages-femmes ;
• Les auxiliaires médicaux (podologues, infirmiers, orthophonistes, kinésithérapeutes, etc.) ;
• Les neuropsychiatres ;
• Les laboratoires ;
• Les biologistes ;
• Les pharmaciens ;
• Les transporteurs sanitaires ;
• Les fournisseurs d’appareillage tels que les opticiens par exemple.

Si vous prenez rendez-vous chez l’un de ces praticiens, ce dernier devra simplement cocher la case “ Accès direct spécifique” sur votre feuille de soin, pour vous permettre de bénéficier de vos remboursements normaux.

De la même manière, si vous êtes atteints d’une maladie chronique, d’une affection longue durée ou que vous suivez une séquence de soins spécifiques, vous avez la possibilité de consulter directement les spécialistes présents dans votre protocole de soins, que vous aurez établi en amont avec votre médecin traitant.

D’autres parts, certains soins sont exemptés du parcours de soins coordonnés, tels que :

• Les actes de dépistage dans le cas d’une campagne contre le cancer du sein ;
• Les IVG médicamenteuses ;
• Les soins lors d’une hospitalisation ;
• Les soins palliatifs ;
• Les soins à l’étranger ;
• Les expertises ;
• Les actes anatomo-pathologistes comme la biopsie ou la ponction pour étude.

Conclusion

Finalement, retenez que non seulement l’affiliation à un médecin traitant, mais aussi le fait d’aller le consulter en premier lieu sont des facteurs essentiels pour pouvoir prétendre aux remboursements maximums délivrés par la Sécurité Sociale. Ces démarches font partie du parcours de soins coordonnés mis en place par l’Assurance Maladie et qu’il convient de suivre pour bénéficier des remboursement de 70% du prix de base établi par la Sécurité Sociale, moins 1 euro de participation forfaitaire. À l’inverse, si vous ne respectez pas ce parcours, vous ne serez remboursé que de 30% du du prix de base établi par la Sécurité Sociale, moins 1 euro de participation forfaitaire. Toutefois, gardez en tête la liste conséquente de professionnels de santé qu’il est possible de consulter en accès direct sans voir ses remboursements dégradés. Vous êtes atteint d’une maladie chronique et souhaitez adapter votre quotidien professionnel ? Retrouvez nos astuces ici. Vous vous posez des questions sur la prévoyance ? Retrouvez notre article dédié ici.