Comment comprendre les garanties de ma mutuelle ?
Avec les chiffres, symboles et autres termes propre à l'assurance (BR-PMSS-PASS, ...) il est difficile de comprendre les couvertures de son contrat d'assurance santé. A croire que cela est fait exprès !
Chez Lola Health, nous vous expliquons comment décrypter ses garanties en deux minutes. 👇🏼
En premier lieu, il faut comprendre comment sont rangées les garanties au sein de la grille. Chacune des garanties est listée dans un domaine de remboursements : soins courants, hospitalisation, optique, dentaire, audiologie et services (assistance/prévention), ....
Chez Lola Health, les remboursements sont exprimés de 2 manières :
- En euros (€), lorsqu'il s'agit d'un poste de dépense sur lequel la Sécurité Sociale n'intervient pas (ex : orthodontie pour adulte). Nous vous proposons alors un montant en euro que nous vous remboursons pour ce type d'acte.
Ex : Chez Lola Health nous pouvons rembourser jusqu'à 400€ par semestre d'orthodontie pour les adultes.
- En pourcentage (%) pour les soins pris en charge par la Sécurité sociale et sur lesquels nous venons apporter un remboursement supplémentaire. On parle de pourcentage de la BR ou de la BRSS : La Base de Remboursement (BR), également appelée Base de Remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) correspond à un montant en euro réglementé et fixé par la Sécurité sociale pour chaque acte médical, médicament, ou matériel médical pour définir le pourcentage de remboursement qu'elle effectue dessus.
⚠️ Attention : lorsqu'il est indiqué dans une grille d'assurance que votre complémentaire santé vous rembourse à hauteur de 100%, ce n'est pas synonyme de remboursement intégral des frais engagés !
Prenons un exemple concret pour mieux comprendre :
Exemple : Pour une consultation de 50€ chez un médecin généraliste de secteur 2 et non conventionné OPTAM (cela signifie qu'il peut pratiquer des honoraires libres et non plafonnés).
La Base de remboursement fixée par la Sécurité Sociale est de 23€. La Sécurité sociale rembourse 70% de cette BR, soit 16€10 (70% de 23€) dont il faut retirer 1€ de participation forfaitaire*. La Sécurité Sociale vous verse donc 15€10. Sur les 50€ de la consultation il vous reste donc à payer 33,90€ + 1€ de participation forfaitaire.
Lorsque Lola Health propose un remboursement de 200%, il s'agit donc de compléter le remboursement de la Sécurité Sociale, jusqu'à un montant perçu équivalent à 200% de 23€, soit 46€.
Dans le cas de notre séance à 50€ nous complétons jusqu'à ce que votre remboursement total soit équivalent à 46€. Vous recevrez donc 29,90€. Il vous reste donc 5€ à votre charge (50€ - 15,10€ - 29,90€ = 5) !
En revanche, qu'importe vos garanties, la participation forfaitaire reste obligatoire : Il est retenue une contribution financière de 1€ (tout comme la franchise médicale de 0,50€ pour les médicaments) qui s’applique, pour tout assuré, à chaque consultation ou acte médical. La complémentaire santé n'a pas le droit de le prendre à charge.
Chez Lola Health, nous avons simplifié nos offres pour une meilleure compréhension de vos garanties !