I. Loi ANI : Les obligations de l'employeur et le panier de soin minium

La loi ANI pour « Accord National Interprofessionnel », entré en vigueur en 2016, instaure la généralisation des complémentaires d’entreprises pour les employeurs du secteur privé et des associations.

Les objectifs de la loi ANI

Le but de la loi ANI est d’améliorer la protection sociale de la population française en obligeant les employeurs à proposer à leurs salariés des complémentaires santé comportant un ensemble de garanties minimales. Ces garanties minimales assurent aux salariés de disposer d'une couverture santé qui leur permet d’accéder aux soins essentiels.

Que comprennent ces garanties minimales ?

• Le ticket modérateur. Il doit être remboursé dans son intégralité sur les consultations, actes et prestations remboursables par l’Assurance Maladie, sous réserve de certaines exceptions ;
• Le forfait journalier hospitalier. Sa prise en charge doit être totale en cas d’hospitalisation ;
• L’optique. Le panier minimum prévoit le remboursement des frais d’optique forfaitaires par période de 2 ans, ou 1 an pour les enfants ou en cas d’évolution de la vue. Il est aussi prévu un minimum de prise en charge fixé à 100 € pour une correction simple ;
• Les soins dentaires (prothèses et orthodontie). Leur remboursement se fait à hauteur de 125 % du tarif conventionnel.

Les cotisations

La législation impose aux entreprises de contribuer à hauteur de minimum 50 % de la cotisation. Le reste demeure à la charge du salarié.

L’employeur peut bien sûr revoir ce seuil à la hausse, et prendre à sa charge une part plus importante de la cotisation, voire sa totalité.

Certains accords de branches prévoient une participation de l’employeur supérieure à 50 %. Par exemple, la Convention Collective des entreprises du secteur immobilier prévoit un taux de participation minimum de 55 %.

Pour qui ? Tous les salariés de l’entreprise, sans condition d’ancienneté, de revenu ou de statut, bénéficient de cette mutuelle santé sauf cas de dispenses exceptionnels.

II. Contrat responsable  : non obligatoire mais fortement conseillé

La notion de contrat "responsable" a été mise en place pour encadrer les dépenses de santé de l’Etat et inciter les patients à suivre le parcours de soins coordonnés. Cette notion est apparue avec la loi du 13 août 2004 avant d’être mis à jour par le décret du 11 janvier 2019, notamment pour inclure la réforme du 100 % santé.

Le contrat de mutuelle est dit « responsable » lorsqu’il respecte un cahier des charges fixé par décret. Concrètement, un contrat responsable doit respecter des plafonds et des planchers de remboursement des soins avec aussi certaines règles incitant le patient à suivre le parcours de soins coordonnés.

Le législateur encourage fortement les entreprises à souscrire à ce type de contrat, notamment à travers des avantages fiscaux et sociaux. C'est donc un critères important à prendre en compte lors du choix de sa mutuelle d'entreprise.

Les obligations de couverture

Pour être qualifié de contrat responsable, une complémentaire santé doit a minima proposer les garanties suivantes :

• Prise en charge de l’intégralité du ticket modérateur : Pour rappel, le ticket modérateur, c’est le reste à charge après le premier remboursement de la Sécurité sociale.

Par exemple, sur une consultation de médecin généraliste au tarif standard de 25 euros, la Sécurité sociale rembourse 17,50 euros : le ticket modérateur est de 7,50 euros. Les dépassements d’honoraires ne sont pas inclus dans le ticket modérateur.

• Le forfait journalier hospitalier : Ce forfait correspond aux frais non pris en charge par la Sécurité sociale en cas d’hospitalisation, comme les frais d’hébergement ou de restauration basiques.
• Les dépenses optiques  : Avec la réforme du 100 % santé, les complémentaires santé doivent rembourser l’intégralité du reste à charge sur certains équipements d’optique. Mais pour les dépenses d’optique hors panier 100 % santé (tarif libre), la complémentaire santé responsable ne peut pas rembourser plus de 100 € par monture. En ce qui concerne les verres, des plafonds et des planchers de remboursement s’appliquent en fonction de la complexité des verres.
• Les dépenses dentaires : La complémentaire santé responsable doit rembourser la totalité du reste à charge des assurés sur les prothèses dentaires à tarif limité 100 % santé. À la différence des dépenses optiques, il n’existe pas de paliers minimum et maximum de remboursement pour les dépenses dentaires.
• Les aides auditives : La complémentaire santé responsable doivent rembourser à l’assuré la totalité du reste à charge sur les audioprothèses 100 % santé. Le remboursement des aides auditives à tarifs libres est plafonné à 1 700 € par oreille. Le renouvellement de l’équipement est possible tous les 4 ans.
• Les dépassements d’honoraires des médecins : La mutuelle santé responsable prévoit également des plafonds de remboursement des dépassements d’honoraires. On distingue 2 cas selon que le médecin a adhéré à l’OPTAM (option pratique tarifaire maîtrisée) ou non. C’est un dispositif visant à mieux encadrer les dépassements d’honoraires des médecins de secteur 2.
• Les actes de prévention : Les contrats responsables doivent également rembourser au moins 2 actes de prévention chaque année.

Au delà des minima de remboursements, le contrat "responsable" ne doit pas prendre en charge :

• La participation forfaitaire de 1€ et les franchises médicales de 0,50 € sur les médicaments, de 0,50 € pour les actes paramédicaux et de 2 € pour les trajets en ambulance ;
• La prise en charge des dépassements d’honoraires d’une consultation chez un spécialiste si celle-ci a eu lieu en dehors du parcours de soins coordonnés.

Notez qu’un contrat responsable peut proposer le remboursement d’autres actes et médicaments de manière facultative, mais surtout pas obligatoire, notamment :

• Les cures thermales ;
• Les médicaments pris en charge à hauteur de 35 % ou 15 % ;
• L’homéopathie.

III. Les contrats Lola Health

Comme nous l’avons vu, le contrat loi ANI et le contrat responsable sont différents. Ils retrouvent néanmoins sur certains aspects (forfait journalier hospitalier, ticket modérateur, optique, etc..).

Les employeurs sont obligés de choisir un contrat avec un contrat avec le « panier de soins minimum » imposé par la loi ANI. De là, libre à l’entreprise de s’en tenir à ce panier ou de proposer des couvertures plus solides et plus complètes à ses salariés. La loi n'oblige pas la souscription à un contrat santé dit « responsables ». Ceci dit, elle encourage fortement les entreprises à souscrire ce type de contrat, en prévoyant notamment des régimes fiscaux et sociaux avantageux pour les cotisations versées par l’employeur car celles-ci sont exonérées de charges sociales et déductibles du bénéfice imposable de l’entreprise.

Afin de vous garantir la meilleure protection santé, Lola Health vous aide à trouver le meilleure contrat pour votre entreprise et vos équipes !